تبلیغات
طب کودکان - کم خونی فقر آهن
طب کودکان
تندرستی یکی از نعمتهای بزرگ پروردگار است که زندگی بدون آن لذتی ندارد.

آرشیو موضوعی

آرشیو

لینکستان

← آمار وبلاگ

  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :

کم خونی فقر آهن

کم خونی فقر آهن 

  • علل ایجاد کم خونی فقر آهن در دوران مدرسه و بلوغ
  • علائم کم خونی فقر آهن
  • عوارض ناشی از کم خونی فقر آهن درکودکان سنین مدرسه و نوجوانان
  • درمان کم خونی فقر آهن
  • پیشگیری و کنترل کم خونی فقر آهن
  • توصیه هایی برای پیشگیری ازکم خونی فقر آهن در نوجوانان

 

کمبود آهن و کم خونی ناشی از آن، از مشکلات عمده تغذیه ای و بهداشتی کشور است. گروههایی که بیشتر در معرض کم خونی فقر آهن قرار دارند شیرخواران، کودکان زیر 6 سال، نوجوانان بخصوص دختران نوجوان و زنان در سنین باروری بخصوص زنان باردار هستند. پسرا ن و نوجوانان و مرداان بالغ هم ممکن است دچار کم خونی فقر آهن بشوند اما این خطر در آنها کمتر است. 

آهن برای ساخت گلبولهای قرمز خون لازم است. اگر برای ساختن گلبولهای قرمز خون، آهن به مقدار کافی در دسترس بدن نباشد، ابتدا از ذخایر آهن بدن استفاده می شود، سپس در صورت ادامه کمـبود، ذخایر آهن بدن کاهش می یابد. اگر کمبود آهن ادامه پیدا کند، ذخایر آهن بدن تخلیه می شود و کم خونی فقر آهن بروز می کند. آهن اساسی ترین ماده اولیه برای ساختن گلبولهای قرمز خون است. البته علاوه بر آهن، مواد مغذی دیگر هم مثل اسید فولیک، ویتامین B6 ، ویتامین B12 ، ویتامین C و پروتئین برای خونسازی لازم است که باید از طریق رژیم غذایی روزانه تامین شود.

علل ایجاد کم خونی فقر آهن در دوران مدرسه و بلوغ
در سنین مدرسه، بدن به دلیل رشد به آهن بیشتری نیاز دارد و مصرف ناکافی منابع غذایی حاوی آهن در این دوران منجر به کمبود آهن میشود. در دوران بلوغ به دلیل جهش رشد، نیاز دختران و پسران به آهن بیشتر از دوران قبل است و درصورتی که از منابع غذایی حاوی آهن در برنامه غذایی روزانه به اندازه کافی مصرف نشود نوجوان به سرعت در معرض خطر کمبود آهن و کم خونی ناشی از آن قرار می گیرد.

دختران در سنین بلوغ، علاوه بر جهش رشد، به علت عادات ماهانه و از دست دادن خون نسبت به کم خونی فقر آهن بسیار حساس تر و آسیب پذیرتر هستند و به این دلیل کم خونی فقر آهن در دختران در مقایسه با پسران نوجوان شیوع بالاتری دارد.

عادات و رفتارهای غذایی خاص در دوران مدرسه و بلوغ اغلب موجب می شود که کودکان و دانش آموزان به جای مصرف غذاهای خانگی از غذاهای غیر خانگی مانند انواع ساندویج های سوسیس و کالباس، پیتزا، تنقلات غذایی کم ارزش مانند چیپس، نوشابه، شکلات و پفک استفاده نمایند و به این دلیل درمعرض خطر کمبود آهن قرار می گیرند زیرا این غذاها اغلب از نظر آهن فقیرند.

تغییرات خلق و خو در دوران بلوغ ممکن است موجب کم اشتهایی بشود و به علت مصرف ناکافی غذا، دریافت آهن و سایر مواد مغذی محدود میشود.

عدم رعایت اصول بهداشتی، آب اشامیدنی ناسالم، توالت های غیر بهداشتی، عدم شستشو و ضد عفونی صحیح سبزی های خام و در نتیجه ابتلاء به آلودگی انگلی از دیگر عوامل موثر در بروز کم خونی فقر آهن هستند. آلودگی های انگلی مانند شیستوزومیا و کرم قلابدار و ژیاردیا موجب بروز کم خونی فقر آهن میشوند. آلودگی به شیستوزومیا و کرم قلابدار درکشور ما شایع نیست اما آلودگی به ژیاردیا که درسنین مدرسه شایع است میتوانند با کاهش اشتها و کاهش جذب آهن موجب کمبود آهن شوند.

مهمترین و شایعترین علل بروز کمبود آهن، مصرف کم انواع گوشت به ویژه گوشت قرمز است که آهن قابل جذب دارد.

از عوامل دیگر مصرف چای قبل از غذا و یا بلافاصله پس از غذا است. تانن موجود در چای میتواند جذب آهن غذا را به مقدار قابل ملاحظه ای کاهش دهد.

مصرف ناکافی مواد غذایی حاوی ویتامین C نیز احتمال بروز کمبود آهن را افزایش می دهد. ویتامین C که در میوه ها و سبزی های تازه و خام وجود دارد موجب افزایش جذب آهن غذا میشود. کمبود دریافت ویتامین C موجب کاهش جذب آهن و در نتیجه کمبود آهن میشود.

مصرف نان هایی که در تهیه آنها از جوش شیرین استفاده میشود، یکی دیگر از عوامل موثر در بروز کمبود آهن است. جوش شیرین موجب باقی ماندن ماده ای به نام اسید فیتیک درنان میشود که کاهش دهنده جذب آهن است. در نانی که در تهیه آن از خمیر مایه یا خمیر ترش بجای جوش شیرین استفاده شده است، اسید فیتیک مهار شده و مانعی در جذب آهن ایجاد نمیشود. درسالهای اخیر تلاشهای زیادی برای حذف جوش شیرین از چرخه تولید نان و استفاده از خمیر مایه درکشور صورت گرفته است.

علائم کم خونی فقر آهن
رنگ پریدگی دائم زبان و مخاط داخل پلک چشم و لبها، کمرنگ شدن خطوط کف دست، احساس ضعف و خستگی، سیاهی رفتن چشم، بی تفاوتی، سرگیجه، سردرد، بی اشتهایی، حالت تهوع، خواب رفتن و سوزن سوزن شدن دستها و پاها درافراد مبتلا به کم خونی فقر آهن دیده میشود. موارد کم خونی فقر آهن شدید با تنگی نفس و طپش قلب و ورم قوزک پا همراه است.

کودکان ودانش آموزانی که دچار کم خونی فقر آهن هستند، همیشه احساس خستگی و ضعف می کنند. این افراد اغلب از ورزش و فعالیتهای بدنی دوری می کنند و یا در هنگام ورزش خیلی زود خسته میشوند. در این افراد تغییرات رفتاری بصورت بی حوصلگی و بی تفاوتی مشاهده میشود. کم خونی فقر آهن به علت کاهش قدرت یاد گیری، موجب افت تحصیلی دانش آموزان میشود.

یکی از علائم بروز کم خونی فقر آهن دردختران نوجوانی که عادت ماهیانه آنها شروع شده است و خونریزی زیاد دارند رنگ پوست سبزه مایل به زرد است.

عوارض ناشی از کم خونی فقر آهن درکودکان سنین مدرسه و نوجوانان
آهن کافی برای حفظ سلامت، رشد مطلوب و فراهم ساختن زمینه مناسب برای یاد گیری دردوران تحصیل ضروری است. اگر چه کمبود آهن میتواند درتمام مراحل زندگی سبب کاهش قدرت ادراک و یاد گیری گردد ولی اثرات نامطلوب کم خونی در دوران شیرخوارگی و در اوایل کودکی غیر قابل جبران است. کم خونی فقر آهن در کودکان زیر 2 سال و کودکان سنین مدرسه با تاخیر رشد خفیف همراه است و درمان کم خونی موجب افزایش سرعت رشد میشود. تاخیر رشد در کودکان کم خون ممکن است به علت نقش کلی آهن در واکنش های حیاتی بدن، رابطه آن با سیستم ایمنی و یا تاثیر آن بر اشتها باشد.

کم خونی فقر آهن در کودکان سنین مدرسه موجب کاهش قدرت یادگیری میشود. ضریب هوشی این کودکان 5 تا 10 امتیاز کمتر از حد طبیعی برآورد شده است. همچنین در این کودکان میزان ابتلاء به بیماریهای عفونی بیشتر است زیرا سیستم ایمنی آنان قادر به مبارزه با عوامل بیماریزا نیست. مطالعات نشان داده است که دادن آهن به کودکان کم خون موجب کاهش ابتلا به بیماریهای عفونی میگردد.

درمان کم خونی فقر آهن
درصورت بروز کم خونی فقر آهن شخص مبتلا باید تحت درمان قرار گیرد زیرا در این حالت افزایش مصرف غذاهای غنی از آهن به تنهایی نمی تواند کم خونی فقر آهن را جبران نماید؛ بخصوص اگر کم خونی شدید باشد درمان با استفاده از ترکیبات آهن خوراکی مثل سولفات آهن است. میزان توصیه شده برای درمان کم خونی بستگی به شدت کم خونی دارد و پزشک آن را تعیین می کند.

نکته مهم در درمان کم خونی فقر آهن این است که درمان با آهن باید 2 تا 3 ماه پس از اینکه میزان هموگلوبین به حد طبیعی رسید ادامه یابد تا ذخایر آهن بدن تشکیل شوند؛ یعنی میزان فریتین سرم که نشان دهنده ذخایر آهن بدن است به حدود 30 میکروگرم در لیتر برسد. سازمان جهانی بهداشت برای درمان نوجوانان و بزرگسالان در موارد کم خونی خفیف یک قرص 60 میلی گرم آهن در روز و در موارد کم خونی متوسط و شدید 2 قرص 60 میلی گرم آهن (‌120 میلی گرم در روز) را توصیه نموده است.

توجه
مصرف آهن خوراکی ممکن است دربعضی افراد اختلالات گوارشی مانند ناراحتی معده، تهوع، استفراغ، یبوست و یا اسهال ایجاد کند. شدت عوارض مستقیماً در ارتباط با میزان آهن مصرفی است و هرچه مقدار مصرف بیشتر باشد، عوارض جانبی آن بیشتر میشود. درموارد عدم تحمل جهاز هاضمه، باید مصرف قرص آهن با مقدار کم شروع و سپس به تدریج افزایش یابد تا میزان آن به حد لازم برسد و بخوبی تحمل شود. مصرف قرص آهن با معده خالی ممکن است عوارض جانبی آنرا افزایش دهد بنابراین بهتر است ترکیبات آهن بعد از غذا مصرف شوند. نکته حائز اهمیت این است که به دلیل عوارض جانبی نباید درمان قطع شود چون این عوارض موقتی بوده و معمولاً پس از چند روز بهبود می یابند.

پیشگیری و کنترل کم خونی فقر آهن
بطور کلی چهار روش اساسی برای پیشگیری از کم خونی فقر آهن عبارتند از :

آهن یاری

آهن یاری عبارتست از توزیع قرص آهن بین گروههای آسیب پذیر و درمعرض خطر کم خونی فقر آهن ( مانند زنان باردار، کودکان زیر 5 سال، کودکان سنین مدرسه و دختران نوجوان )‌
دربرخی از کشورها آهن یاری یعنی توزیع قرص آهن به کودکان مدرسه ای و دختران نوجوان در زمره اقدامات پیشگیری از کم خونی فقر آهن است. در این روش قرص توسط معلمین مدارس بین دانش آموزان توزیع میشود. آهن یاری معمولاً با مصرف یک قرص سولفات فرو در هفته به مدت 12 تا 16 هفته در سال در طی سنین بلوغ اجراء میشود.

آموزش تغذیه و ایجاد تنوع غذایی

دربرنامه غذایی روزانه دو نوع آهن (هِم) Heme و (غیر هِم) ‌Non Heme وجود دارد. آهن ‌هِم درگوشت قرمز، مرغ، ماهی و جگر وجود دارد. آهن ‌غیر هِم درغذاهای گیاهی مانند غلات، حبوبات، سبزیجات، مغزها ( پسته، بادام، گردو، فندق ) وانواع خشکبار ( برگه هلو و زرد آلو، انجیر، کشمش، خرما ) وجود دارد. آهن موجود در غذاهای حیوانی (آهن هِم) از قابلیت جذب بالایی برخوردار است و به میزان 20تا 30 درصد جذب میشود؛ درحالیکه آهن غذاهای گیاهی (آهن غیر هِم) به میزان 3 تا 8 درصد جذب میشود و جذب آن بستگی به وجود عوامل کاهش دهنده و افزایش دهنده جذب آهن دارد. آهن موجود در زرده تخم مرغ نیز از قابلیت جذب کمی برخوردار است.

گوشت قرمز، مرغ و ماهی افزایش دهنده جذب آهن هستند. این مواد غذایی ارزش دو گانه دارند. از یک سو دارای آهن ( هم ) هستند و از سوی دیگـــرموجب افزایش جذب آهن (‌غیر هم ) که درمنابع گیاهی موجود است میشوند یعنی اگر حتی مقدار کمی گوشت در غذا وجود داشته باشد، آهن هِم موجود درآن موجب افزایش جذب آهن غیر هِم از مواد گیاهی میشود.

اسید اسکوربیک (‌ویتامین C ) که درسبزی ها و میوه های تازه و خام وجود دارد یکی دیگر از افزایش دهنده های جذب آهن است. با خوردن مقداری سبزی خوردن، پیاز و یا انواع سالاد همراه با آب لیمو یا آب نارنج تازه، جذب آهن غذاهای گیاهی افزایش می یابد. البته خطر ابتلاء به آلودگی های انگلی به علت مصرف سبزی خام آلوده را نباید از نظر دور داشت. به این دلیل شستشوی صحیح و ضد عفونی سبزیجاتی که به طور خام مصرف میشوند نباید فراموش شود.

مهمترین عوامل کاهش دهنده جذب آهن عبارتند از پروتئین سویا، فیتاتها و تانن ها

- زمانی که سویا بجای گوشت مورد استفاده قرار می گیرد باید مقدار کمی گوشت به آن اضافه کرد تا جذب آن افزایش یابد.
- فیتاتها در گندم و سایر غلات وجود دارد حتی مقدار کم فیتات جذب آهن را به مقدار قابل ملاحطه ای کاهش می دهد. در نانهایی که با جوش شیرین تهیه میشوند و از خمیر مایه درپخت آنها استفاده نشده مقدار زیادی فیتات وجود دارد که جذب آهن را کاهش می دهد.

روش دیگر استفاده از جوانه غلات و حبوبات است که موجب افزایش آهن قابل جذب در مواد غذایی میشود. وقتی غلات جوانه می زنند ویتامین C در آنها افزایـــش می یابد و میزان تانن ها واسید فیتیک کم میشود. مثلاً جوانه زدن بعضی از غلات و حبوبات مثل ماش و عدس به مدت 24 تا 48 ساعت میتواند آهن قابل جذب را تقریباً به دو برابر افزایش دهد.

طرز تهیه جوانه غلات و حبوبات

ابندا گندم و یا عدس را پاک کرده و در آب خیس کنید. پس از 2 تا 3 روز آب آنرا دور ریخته و گندم یاعدس را در یک سینی تمیز پهن کنید و یک پارچه تمیز و مرطوب روی آن بکشید. هر روز پارچه را آب بزنید که مرطوب بماند. پس از اینکه جوانه سبز شد گندم یا عدس جوانه زده را در یخچال نگهداری کنید. هنگامی که سالاد تهیه می کنید مقداری از چوانه گندم یا عدس به آن اضافه کنید و همراه با غذا مصرف کنید.

یکی از مهمترین اقدامات برای پیشگیری از کم خونی فقر آهن، آموزش تغذیه به منظور ایجاد تعادل و تنوع در برنامه غذایی روزانه است. اساس آموزش تغذیه برای پیشگیری از کم خونی فقر آهن بر این اصل استوار است که در وعده های غذایی، افزایش دهنده های جذب آهن و همچنین آهن ( هِم ) مصرف شود و یا اینکه از مصرف کاهش دهند ه های جذب آهن مانند چای همراه با غذا و یا بلافاصله پس از غذا خود داری شود.

کنترل بیماریهای عفونی و انگلی

ابتلا به بیماریهای عفونی موجب کاهش اشتها شده و درنیتجه دریافت مواد مغذی از جمله آهن کاهش می یابد؛ از سوی دیگر بیماریهای عفونی در جذب و استفاده بدن از مواد مغذی اختلال ایجاد می کند.
رعایت اصول بهداشت فردی از جمله شستن کامل دستها با آب و صابون قبل از تهیه و مصرف غذا و پس از اجابت مزاج به منظور جلوگیری از ابتلا به الودگی های انگلی از دیگر اقداماتی است که در آموزش دانش آموزان باید مورد تاکید قرار گیرد.
درمان به موقع و مناسب میتواند دوره عفونت و شدت آن را کاهش دهد.

غنی سازی مواد غذایی

غنی سازی مواد غذایی با آهن یکی از روشهای عمده و موثر برای کاهش کمبود آهن و کم خونی فقر آهن در جامعه است. دراین روش آهن را به مقدار معینی به مواد غذایی اصلی که غذای عمده مردم است و هر روز مصرف میشود اضافه می کنند. نان یکی از مواد غذایی است که کشورها از سالیان پیش اقدام به غنی سازی آن با آهن و سایر املاح و ویتامین ها نموده اند. برخی از کشورها موادغذایی دیگر مانند بیسکویت، کیک، کلوچه و سایر مواد غذایی که توسط کودکان و دانش آموزان مصرف میشود را نیز با آهن و مواد مغذی دیگر غنی کرده اند و در برنامه تغذیه مدارس از آن استفاده می کنند. مطالعات انجام شده در این کشورها حاکی از کاهش شیوع قابل ملاحظه کم خونی فقر آهن است. درکشور ما غنی سازی آرد با آهن و اسید فولیک در استان بوشهر از سال 1380 شروع و در حال حاضر در سایر استانها نیز انجام می شود.

توصیه هایی برای پیشگیری ازکم خونی فقر آهن در نوجوانان
در برنامه غذایی روزانه از مواد غذایی حاوی آهن مثل انواع گوشت ها ( گوشت قرمز، مرغ، ماهی ، جگر)، حبوبات (مثل عدس، لوبیا ) و سبزیهای سبز تیره ( اسفناج ، جعفری و..) بیشتر استفاده کنند.

همراه با غذا، سبزی های تازه و سالاد ( گوجه فرنگی، فلفل دلمه، کلم، گل کلم و ..) مصرف نمایند.

درمیان وعده ها بجای استفاده از تنقلات غذایی کم ارزش ( پفک نمکی، چیپس، شکلات و نوشابه و ..) از انواع خشکبار ( برگه هلو، آلو، زرد آلو، توت خشک، انجیر خشک، کشمش، خرما ) و انواع مغزها (‌گردو، بادام، فندق و پسته ) استفاده نمایند.

استفاده از دوغ کم نمک وانواع شربت های خانگی بجای نوشابه های گازدار توصیه میشود.

از نوشیدن چای، قهوه ودم کرده های گیاهی یکساعت قبل و تا دو ساعت پس از مصرف غذا خودداری نمایند.

اگر خیلی زود خسته میشوید و یا قدرت تمرکز و یاد گیری آنها کم شده است ممکن است دچار کمبود آهن شده باشند. در این مورد باید به پزشک مراجعه نمایند تا در صورت وجود کمبود آهن که با اندازه گیری میزان فریتین سرم ( شاخص ذخیره آهن بدن ) تعیین میشود، درمان شوند. همچنین مصرف مواد غذایی آهن دار را در برنامه غذایی روزانه خود افزایش دهند.

یکی از علائم بروز کم خونی فقر آهن دردختران نوجوانی که عادت ماهیانه آنها شروع شده است و خونریزی زیاد دارند رنگ پوست سبزه مایل به زرد است. این دختران باید برای تشخیص قطعی کم خونی فقر آهن ودرمان به پزشک مراجعه نمایند.

برای کاهش عوارض جانبی ناشی از مصرف قرص آهن توصیه شود که قرص آهن را پس از غذا میل نمایند.

 

Buy cialis
جمعه 16 آذر 1397 01:41 ب.ظ

Amazing facts, Cheers.
comprar cialis navarr cialis tadalafil online tadalafil 20 mg india cialis 100mg cost generic for cialis cialis daily reviews cialis dosage amounts cialis efficacit buy cheap cialis in uk viagra or cialis
Cialis generic
پنجشنبه 15 آذر 1397 06:31 ب.ظ

This is nicely put. .
buying cialis in colombia cialis daily new zealand cialis coupon buy cialis online cheapest buy cialis online cialis for sale we recommend cialis info cialis dosage click here to buy cialis cialis manufacturer coupon
Buy cialis online
چهارشنبه 14 آذر 1397 10:52 ب.ظ

Well spoken really. !
compare prices cialis uk cialis patentablauf in deutschland cialis online 40 mg cialis what if i take cialis usa cost cialis super acti ou trouver cialis sur le net viagra cialis levitra cialis for sale south africa best generic drugs cialis
Online cialis
چهارشنبه 14 آذر 1397 07:37 ق.ظ

Many thanks. I like this!
comprar cialis navarr cialis sicuro in linea buy name brand cialis on line cialis super acti buy cialis cialis flussig cialis australia org cialis coupons cialis cost costo in farmacia cialis
buy tadalafil online
سه شنبه 13 آذر 1397 08:07 ب.ظ

Helpful knowledge. Many thanks.
cialis super acti cipla cialis online cialis super acti cialis coupons cialis name brand cheap cialis 20 mg cost cialis daily reviews cialis dosage we use it 50 mg cialis dose low dose cialis blood pressure
buy cialis online
سه شنبه 13 آذر 1397 09:12 ق.ظ

You suggested this wonderfully.
cialis generico in farmacia cialis tadalafil cialis venta a domicilio cialis uk next day look here cialis cheap canada enter site very cheap cialis generic cialis in vietnam cialis 5 mg buy cipla cialis online enter site very cheap cialis
buy cials online
دوشنبه 12 آذر 1397 09:19 ب.ظ

You actually suggested that adequately.
cialis 5 mg low cost cialis 20mg cialis generique 5 mg cialis taglich generic cialis 20mg uk cialis efficacit rx cialis para comprar wow cialis tadalafil 100mg cialis lilly tadalafi order cialis from india
buy tadalafil pills
دوشنبه 12 آذر 1397 08:45 ق.ظ

Appreciate it! Lots of facts.

tadalafil 20mg acheter cialis kamagra cialis without a doctor's prescription cialis therapie cialis 10 doctissimo effetti del cialis rezeptfrei cialis apotheke cialis 5 mg schweiz walgreens price for cialis try it no rx cialis
buy cialis uk
یکشنبه 11 آذر 1397 08:49 ب.ظ

You have made your stand very effectively!!
cialis generico cost of cialis cvs cialis australia org recommended site cialis kanada achat cialis en europe cialis tablets for sale cialis price in bangalore cialis pills tadalafilo deutschland cialis online
buy generic cialis
یکشنبه 11 آذر 1397 08:09 ق.ظ

You actually said it perfectly!
i recommend cialis generico cialis 50 mg soft tab buy cialis online cheapest buy cheap cialis in uk buying cialis on internet cialis generika cialis efficacit cialis 30 day sample cuanto cuesta cialis yaho we use it cialis online store
Buy generic cialis
شنبه 10 آذر 1397 09:00 ب.ظ

Excellent facts. Regards.
callus canada discount drugs cialis cialis 20 mg best price prescription doctor cialis cialis generico pastillas cialis y alcoho cialis from canada cialis e hiv female cialis no prescription cialis coupon
buy cialis
شنبه 10 آذر 1397 07:52 ق.ظ

Thank you! I like it.
low dose cialis blood pressure cialis daily does cialis cause gout tadalafil 20 mg look here cialis order on line we like it safe cheap cialis cialis venta a domicilio what is cialis i recommend cialis generico cuanto cuesta cialis yaho
buy cheap cialis no prescription
جمعه 9 آذر 1397 08:33 ب.ظ

Thanks, I enjoy it.
free generic cialis cialis diario compra buying cialis in colombia achat cialis en europe cialis online the best choice cialis woman cialis prices cialis mit grapefruitsaft cialis diario compra cialis qualitat
buy cialis delhi
جمعه 9 آذر 1397 08:41 ق.ظ

Thanks. Useful stuff.
cialis 20mg deutschland cialis online cialis pills cialis 10mg prix pharmaci cialis 30 day sample how does cialis work cialis 20mg cialis flussig 200 cialis coupon cialis uk next day
buy tadalafil no prescription
پنجشنبه 8 آذر 1397 09:37 ب.ظ

Very good forum posts. Thanks a lot!
purchasing cialis on the internet cialis pas cher paris generic cialis in vietnam how to buy cialis online usa canadian drugs generic cialis brand cialis generic non 5 mg cialis generici order cialis from india cialis tadalafil online wow look it cialis mexico
buy cheap cialis in canada
پنجشنبه 8 آذر 1397 10:02 ق.ظ

Kudos, Useful information!
we like it cialis price cialis manufacturer coupon free cialis price cialis wal mart pharmacy achat cialis en itali cialis savings card canada discount drugs cialis cialis per paypa cialis 05 look here cialis cheap canada
Cialis prices
چهارشنبه 7 آذر 1397 09:17 ب.ظ

Thank you. Very good stuff.
get cheap cialis the best choice cialis woman cialis purchasing cost of cialis cvs calis cialis prices generic cialis review uk cialis professional yohimbe american pharmacy cialis cialis 5mg billiger
Cialis prices
چهارشنبه 7 آذر 1397 09:29 ق.ظ

Amazing information. Thanks!
generic cialis review uk cialis cuantos mg hay we use it 50 mg cialis dose what is cialis safe dosage for cialis price cialis wal mart pharmacy canada discount drugs cialis usa cialis online brand cialis generic cialis 30 day sample
buy cialis online us pharmacy
دوشنبه 9 مهر 1397 11:50 ق.ظ

Thanks. Wonderful stuff.
cialis tablets for sale we recommend cialis best buy 200 cialis coupon cialis coupons the best site cialis tablets cialis usa cost cialis rezeptfrei sterreich cialis 100mg suppliers canada discount drugs cialis cialis generika in deutschland kaufen
http://cialisvonline.com/
چهارشنبه 28 شهریور 1397 06:28 ق.ظ

Wow plenty of awesome tips!
cialis venta a domicilio cialis pills the best choice cialis woman overnight cialis tadalafil link for you cialis price cialis vs viagra buying cialis on internet 5 mg cialis pharmacie en ligne cialis online nederland buy cialis online
http://cialisbuys.com/
یکشنبه 11 شهریور 1397 08:14 ب.ظ

Many thanks! I like this!
safe dosage for cialis cialis rezeptfrei cialis venta a domicilio cialis 05 cialis rckenschmerzen estudios de cialis genricos buying cialis overnight cialis preise schweiz brand cialis generic cialis generic tadalafil buy
buy viagra online using paypal
سه شنبه 23 مرداد 1397 07:48 ق.ظ

Thanks. Good information!
online pharmacy viagra where to buy viagra in malaysia get viagra online viagra cheap prices buy viagra sildenafil online buy viagra online canadian pharmacy order online viagra buy viagra online from canada where can i buy viagra from how to buy viagra cheap
Cialis online
دوشنبه 7 خرداد 1397 01:01 ب.ظ

This is nicely put! .
generic cialis tadalafil canadian cialis cialis kamagra levitra cialis from canada cialis 5 mg effetti collateral cialis 5 effetti collaterali cialis taglich cialis alternative tesco price cialis tadalafil 5mg
Viagra prices
چهارشنبه 5 اردیبهشت 1397 09:59 ب.ظ

This is nicely said. .
online pharmacy sildenafil best buy for viagra buy viagra online pharmacy buying viagra from canada buy real viagra online uk can you buy viagra at walgreens where to buy viagra uk where can i purchase viagra online where can i buy real viagra online online viagra cheap
Generic cialis
شنبه 18 فروردین 1397 10:40 ب.ظ

Nicely put. Thanks.
cialis australian price cialis professional from usa only best offers cialis use tadalafil 5mg how to buy cialis online usa purchase once a day cialis we choice cialis uk cialis price in bangalore 200 cialis coupon cialis rezeptfrei
Generic cialis
جمعه 3 فروردین 1397 01:19 ق.ظ

Kudos. A good amount of write ups.

buy online cialis 5mg cialis 5 mg funziona cialis super acti no prescription cialis cheap non 5 mg cialis generici acquisto online cialis discount cialis rezeptfrei cialis apotheke only here cialis pills cialis patent expiration
Can exercise increase your height?
پنجشنبه 23 شهریور 1396 02:06 ب.ظ
Can I just say what a comfort to find someone who actually knows what
they're talking about on the web. You certainly understand how to bring an issue to light and make it important.
A lot more people really need to check this out and understand
this side of the story. It's surprising you are not more popular because you surely have the gift.
Wilford
دوشنبه 25 اردیبهشت 1396 06:54 ق.ظ
Great post. I was checking continuously this blog and I'm impressed!
Very helpful info specially the last part :) I care for
such information a lot. I was looking for this particular info for a very long time.
Thank you and best of luck.
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر

درباره وبلاگ

متخصص اطفال و نوجوانان-دارای بورد تخصصی-عضو انجمن پزشکان کودکان ایران-عضو پزشکان قرداد داخلی بیمارستانهای فوق تخصصی نجمیه و بقیه الله
مدیر وبلاگ : دکتر علی اصغر کاظمی نژاد

آخرین پست ها

جستجو

نویسندگان